こんにちは！
Drに聞かないと手術のことって、なかなかわからないですよね。
今回は前十字靭帯（anterior cruciate ligament）の手術をPT目線でまとめます！
目次
前十字靭帯の機能解剖
起始停止；大腿骨の外側顆から脛骨の顆間隆起の前方
画像引用；https://www.teamlabbody.com/
詳しくは、脛骨高原の前顆間区で約30mmのくぼみに沿って付着し、
この付着部から、大腿骨外側顆内側面に向かって後方、わずかに上方、そして外側へと斜めに走行します。
ACLはコラーゲン線維同士が互いにねじれあい、螺旋状の線維束（fascicleまたはbundle）を形成します。
そのため、後外側線維束と前内側線維束と呼ばれます。
前十字靭帯の機能
基本的には前方への剪断力に最も抵抗しますが、他にもあります。
- 過度の脛骨前方移動または過度の大腿骨後方移動の制動
- ほとんどの線維が完全伸展を制御
- 過度の内反、外反、軸回転の制動
参考引用；筋骨格系のキネシオロジー
損傷メカニズム
一般的には、
- 膝過伸展
- 足部接地で大きな外反力
- 大きな内旋トルクを伴った、もしくは固定された脛骨上で大腿骨が強制外旋
参考引用；筋骨格系のキネシオロジー
などなど。
前十字靭帯再建術について
さてさて、本題です！
[ACL再建術の基礎知識]よく、BTB(膝蓋腱)とSTG(半腱様筋、薄筋)のグラフト種類で術後リハが違うのはわかるけど、
他にも、骨孔位置、骨孔作成方法、初期張力、固定材料、固定方法の要素を病院勤務ならしっかり把握するべき。
— 佐川 修平(予防医療イベント✖︎理学療法士) (@pt_shuhei1027) April 13, 2018
そう！
学生の時や新人って、BTBかSTGとかの違いぐらいしか考えないんだけど、
けっこう、術後理学療法に関係することっていろいろと多いんです！
手術方法を変えるDrの場合は、逐一確認しなければなりません。
詳しくやってきます！
再建術式
BTB法
骨付き膝蓋腱です。
グラフト（再建するのに使用する靭帯）の採取部位については、
膝蓋腱上または膝蓋腱内側に皮切を作製し、
膝蓋腱中央1/3を採取するとした報告が多いようです。
このBTB術式の長所としては、
- 骨性部分をもつことにより、骨孔内での癒合が早い
- 骨-靭帯結合部を有することによりグラフトに対するストレスが局所に集中することを避けることができる
短所としては、
- 術後早期のkneeling pain（膝立ち）の発生率が高い
- 術後早期の膝伸展筋力低下の程度が大きい
- BTB採取に伴う伏在神経損傷が高率で発生する
参考書籍；ACL再建術前後のリハビリテーションの科学的基礎
などがあります。
STG法
半腱様筋と薄筋です。
太さによって、片方だけしか使用しない場合もあるようです。
長所は、
- 術後早期の膝伸展筋力が保たれやすい
短所は、
- 脛骨、大腿骨ともに骨孔が拡大する可能性が高い
- 深屈曲域の運動が困難
STG法はBTB法に比較して、骨孔拡大が大きいといわれています。
BTB法はもちろん骨付きなので、骨孔の治癒がその分高いです。
ただ臨床では、骨孔の拡大で再建靭帯が緩んできてしまうといったことなどは、
あまり聞いたことがありませんが、、、
文献的にはSTG法の方が若い男性で再断裂率が高いなどはあるようです。
シングルバンドルとダブルバンドル
前十字靭帯は後外側線維束と前内側線維束とがあるので、
二重束で行った方がいいんじゃないか？
的な手術方法がダブルバンドルになります。
一本でズドーンと再建するのが、シングルです。
基本的には、、、
BTB法→シングル（特殊な方法でダブルも可能）
STG→シングル、ダブル
となります。
骨端線が残存している子供に対してなど、骨孔をなるべく小さくしたい時には、
STG法でダブルバンドルで行うこともあるようです。
BTB法は基本的にはシングルバンドルになるのですが、
特殊な方法では、ダブルバンドルにすることも可能です。
ただ時間が掛かってしまうで、あまり行われないんじゃないかなと思います。
もちろん、シングルバンドルとダブルバンドルでは、
シングルの方が再建グラフトの強度は強いといわれています。
その他で重要なこと
- 骨孔位置
- 再建靭帯のレングスパターン
- 固定材料
骨孔に関しては、
最近では、かなりアナトミカル（解剖学的）な位置に骨孔を作製しています。
ただ、再建靭帯の大きさによってはノッチを作製したりする場合もあります。
再建靭帯のレングスパターンとは、膝関節の角度変化に伴う再建靭帯の長さの変化のことをいいます。
なので、膝関節をどの角度で靭帯を固定しているかってのは大事になります。
例えば、膝屈曲位で固定すれば、伸展制限の可能性が出てきます。
固定材料はおそらく大腿骨側はエンドボタンが主流だと思いますが、
この辺もしっかり確認しときたいですね。
さいごに
いかがでしたでしょうか。
少し、僕の主観的な要素も入ってしまっているかと思いますが、
参考にしていただけたら幸いです。
それでは〜(*ﾟ▽ﾟ*)
参考、引用書籍・文献
- 筋骨格系のキネシオロジー
- ACL再建術前後のリハビリテーションの科学的基礎
- スポーツ外傷・障害に対する術後のリハビリテーション
佐川 修平
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