理学療法士向けに徹底解説！胸郭出口症候群について！

こんにちは！
今回は胸郭出口症候群について解説していきます！

思えば新入社員として病院に就職してすぐに、東京の勉強会に参加したのは胸郭出口症候群のセミナーだったような気がします（間違ってるかも笑）

まぁ、それは置いといて、、、

整形外科で働いている人の中には、胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome;TOS）の診断で実際に介入された方もいると思います。

それでは早速深掘りしていきましょう！

1 胸郭出口症候群と分類について
2 胸郭出口の解剖
3 評価のチェックポイント
4 アプローチ
5 参考文献
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胸郭出口症候群と分類について

胸郭出口症候群の症例は20世紀初頭から報告があり、これまでに、
頚肋症候群、前斜角筋症候群、肋鎖症候群、過外転症候群、第1肋骨症候群など様々な名称で記載されていました。

これを、Peetという人達が1956年に、これらの疾患を統一するとして、胸郭出口症候群という概念を提唱しました。

一般的な胸郭出口症候群は、
胸郭出口部において神経血管束が圧迫や牽引、摩擦刺激によって上肢や肩甲骨周辺に症状が起きる事を指しています。

胸郭出口症候群は次の５つに分類される事があります。

動脈性（arterial TOS）
静脈性（venous TOS）
外傷性神経血管性（traumatic neurovascular）
真の神経性（true neurogenic TOS;TN-TOS）
議論のある神経性（disputed neurogenic TOS;DN-TOS）

このように分類されていますが、静脈性は全症例の約３％、動脈性は約1％ともいわれています。
また、電気診断が陽性のTN-TOSと、陰性のDN-TOSがあり、TN-TOSは100万人に1人とされています。

ちなみに神経性TOSが全体の95％を占めるといわれているため、上記からほとんどがDN-TOSになってしまうことになります。

理学療法も基本的には、神経性TOSに対して適応になります。

さらに神経性TOSは、

圧迫型（18％）
牽引型（８％）
圧迫と牽引の混合型（74％）

に分類できます。

このことから、混合型が多くて、その中でも圧迫型が多いという事がわかります。
ですが、、、

胸郭出口部での圧迫除去を目的に第1肋骨切除術を行なった結果、手術症例群17％程度に不良例が出現し、その不良例の原因の半数以上は腕神経叢の牽引であった

との報告もあります。
これは他の研究でも同じような報告があります。

つまり腕神経叢の牽引が原因の可能性も結構あるよという事です。

胸郭出口の解剖

胸郭出口には3つの生理的な狭窄部位があります。

斜角筋三角（前方を前斜角筋、後方を中斜角筋、下方を第一肋骨にて構成）
肋鎖間隙（上面を鎖骨および鎖骨下筋、下面を第一肋骨にて構成）
小胸筋下間隙（前方の小胸筋、後方の胸壁で構成）

腕神経叢はこれらを通過しますが、正常ならばここでの圧迫は起こりません。
先天性の要因があったとしても、後天的な要因が組み合わさり、症状を引き起こすこともあります。

先天的な要素としては、

中斜角筋停止部の変異
最小斜角筋（前斜角筋の過剰筋束）
頚肋
胸腰上膜の変異
第1肋骨の変異

これらが報告されています。

さらに後天的な要素として、

外傷による腕神経叢の瘢痕や斜角筋の出血・線維化・硬化など
不良姿勢によるマルアライメント
生活習慣による筋バランス不良
スポーツなどの反復動作

これらが挙げられます。

腕神経叢牽引型の特徴

広い範囲で症状がある（首・上腕・前腕・手に痺れ）
なで肩、鎖骨は水平化あるいは斜め下がり
腕神経叢の圧迫や上肢の下方牽引で症状が増悪
肩甲帯挙上で症状が減弱
血管所見、筋萎縮、反射、知覚消失はみられない

などがあります。

牽引型は神経に沿って、圧痛のポイントが存在しますので、どこが滑走不全で引っ張っている原因なのかを判断する必要があります。
特に圧痛では、斜角筋三角部の頂点で強く痛みが出るといわれます。

牽引型の肩は不安定性が強いなど、並存疾患もあるといわれていますので、しっかりと肩周囲の評価は必要になりそうです。

評価のチェックポイント

レントゲンなどの画像所見も大事だと思いますが、一番重要なのは問診だと思っています。
これは整形外科のどの疾患でも当てはまると思っています。

いつから症状が出ているか？
どのような時に症状が出るか、または増悪するか？
どのような姿勢で楽になるか？
既往歴
仕事や趣味など

なるべく、無駄な質問は避け、なるべく最短で、関連が強い情報を探り出しましょう！

圧痛（Tinel徴候）の確認

斜角筋三角部
鎖骨上窩
肋鎖間隙
小胸筋下間隙

これらのポイントで確認しますが、牽引型の場合は神経に沿って症状が出るので、広い範囲で確認した方が良いです。
また、重力の影響も考慮して座位や立位だけでなく、背臥位でも行うとより情報が得られます。

各種テスト

上位胸椎回旋テスト
肋鎖間隙部での圧迫刺激を確認のテスト。肩甲帯上部近位を把持して上位胸椎に回旋ストレスを加え、症状の増悪を確認する。
症状のある側で前方回旋が小さくなる。
肩甲骨下制・挙上テスト
斜角筋三角部での牽引刺激を確認するため、座位で上方から肩甲帯を押して症状の増悪を確認。また、腋窩から肩甲帯を持ち上げて症状の軽減を確認するテスト
広背筋弛緩テスト
肩甲骨の高さを変化させず、圧迫して広背筋を弛緩させて、症状の軽減を確認する。
Morleyテスト
鎖骨上窩の斜角筋上部を検査者が圧迫し、症状の増悪を確認する。斜角筋三角部に関するテスト。
Adosonテスト
患側へ回旋、伸展させ、深呼吸をして鎖骨下動脈が圧迫され、手首の橈骨動脈の脈が減弱か消失した場合、陽性判定。
斜角筋三角部に関するテスト。
Edenテスト
座位で胸を張らせ、両肩を後下方に引かせると、手首橈骨動脈の脈が減弱か消失した場合、陽性判定。
肋鎖間隙に関するテスト。
Wrightテスト
座位で両肩関節90°外転、90°外旋、肘関節90°屈曲位をとらせると、手首の橈骨動脈の脈が減弱か消失した場合や、血流が悪くなり、白くなれば陽性。
Roos3分間テスト
座位で両肩関節90°外転、90°外旋、肘関節90°屈曲位をとり、3分間手指を曲げ伸ばしし、手指の痺れやだるさが出現し、肢位を保てない場合陽性。